TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS

1. DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS................Este tipo de fármacos no reducen la progresión de la enfermedad; sólo mejoran durante un tiempo y discretamente, algunas variables.   

• Sintomas cognitivos

INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA
estan indados en estadios leves y moderados  MMSEE 14-24 puntos o GDS 3,4,5
sus efectos secundarios mas frecuentes son sintomas digestivos,cefalea, mareo,confusion,insomnio mas raramente sincope,enfermedad del seno, bloqueo AV,calambres
estan contraindicados de forma absoluta en casos de alergia y de insuficiencia hepatica o renal graves
y relativa si hay antecedentes de ULCUS,ARRITMIAS EPOC,ASMA,EPILEPSIA, Y ALTERACIONES MICCIONALES
interaccionan CON AINES pueden aumentar el riesgo hemorragico y otros farmacos colinergicos  RIESGO DE CRISIS COLINERGICAS
ACTUALMENTE SE UTILIZAN 3 FARMACOS TODOS POR VIA ORAL

1. DONEPEZILO

dosis inicial 5 mg al dia por un mes  y despues 10 mg al dia

1. GALANTAMINA

4 mg cada 12 horas durante un mes y despues de mantenimiento 8 mg cada 12 horas.

1. RIVASTIGMINA

1,5 mg cada 12 horas por dos semanas y luego 3 mg cada 12 horas  por 2 semanas luego 4,5 mg cada 12 horas por 2 semanas  y mantenimiento 6 mg cada 12 horas.
MEMANTINA
es un antagonista no competitivo  de los receptores de N.METIL-D-ASPARTATO  NMDA se emplean en la enfermedad de ALZHEIMER  en estadio moderado-grave y grave MMSE <14 GDS entre 5y 6
efectos secundarios- frecueantes alucinaaciones,confusion,mareo y cefalea
CONTRAINDICADO DE FORMA ABSOLUTA  EN INSUFICIENCIA RENAL GRAVE Y RELATIVA EN EPILEPSIA,CARDIOPATIA ISQUEMICA,ICC,E HTA NO CONTROLADA
Interacciones:
evitar la administracion conjunta de otros antagonistas de NMDA como amantadina,ketamina y dextrometorfano
los efectos de los farmacos dopaminergicos pueden aumentar si se administran conjuntamente memantina mientras que con los barbituricos  y neurolepticos pueden disminuir
TENER PRECAUCION CUANDO SE ASOCIAN A FENITOINA
dosis memantina - primera semana 5 mg cada 24 h, por la mañana, la segunda semana 5 mg cada 12 horas, la 3 semana 10 mg  en desayuno y 5 mg en cena  4 semana  10 mg cada 12 horas en dosis de mantenimiento.

• Sintomas conductuales

LOS INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA  se utilizan como primera opcion terapeutica cuando existan sintomas conductuales.
DEPRESION
Evitar farmacos con efecto anticolinergico como triciclicos. son de eleccion LOS  ISRS-PAROXETINA, si hay ansiedad asociada, FLUOXETINA si predomina la inhibicion pero pueden usarse otros . si los anteriores no son eficaces  pueden intentarse los inhibidores mixtos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina  VENLAFAXINA
o los antidepresivos heterociclicos como TRAZADONA,MIANSERINA,MIRTAZAPINA.
ANSIEDAD
No conviene utlizar BZD de forma prolongada, si se utilizan  elegir aquellas con vida media corte ejemplo LORAZEPAM otra opcion es utilizar  BUSPIRONA UN ANSIOLITOCO NO BENZODIAZEPINICO.
INSOMNIO
Puede mejorar mediante una correcta higiene del sueño y farmacos como trazadona o mianserina si existe depresion asociada-HIPNOTICOS NO BENZODIAZEPENICOS ejemplo ZOLPIDEM o neurolepticos clasicos por ej el HALOPERIDOL
Los trastornos de conducta durante el sueño REM  responden bien a dosis bajas de CLONAZEPAM 0,5-2 MG VO POR LA NOCHE.
APATIA
Se puede utilizar AMANTADINA sobre todo en la demencia vascular y la frontotemporal  pero no en la demencia por cuerpos de LEWY, FLUOXETINA,E INCLUSO PSICOESTIMULANTES como MODAFINILO, METILFENIDATO.
AGITACION,ALUCINACIONES ,DELIRIO
Neurolepticos clasicos como HALOPERIDOL comenzado con 0,5 mg al dia via oral y continuado con incrementos de 0,5 mg semanales hasta 2--3 mg / dia
los antipsicoticos ATIPICOS SON en ocasiones  mejor tolerados pero podrian aumentar la mortalidad en pacientes de edad avanzada. se emplean  RISPERIDONA 0,5-2 MG AL DIA, OLANZAPINA 5-10 MG AL DIA, QUETIAPINA 150 MG CADA 12 H.  O ZIPRASIDONA 40 MG CADA 12 HORAS.

SI HAY SOSPECHA DE DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY UTILIZAR NEUROLEPTICOS ATIPICOS A DOSIS BAJAS.



   2.-DEMENCIAS SECUNDARIAS-en la demencia vascular el tratamiento especifico consiste en realizar prevencion secundaria con un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.
otras demencias secundarias potencialmente reversibles con tto especifico son  las de origen carencial,las asociadas a tumores y farmacos, las de origen metabolico o infeccioso y la hidrocefalia a presion normal.

La primera opción terapéutica frente a una demencia no es farmacológica ,el pilar básico del tratamiento es la atencion al enfermo y al cuidador principal. Los médicos de familia están en condiciones de prescribir entre otras medidas ejercicios de estimulación física,e intervenciones encaminadas a mejorar la comunicación entre el cuidador y el paciente ,explicar familias como favorecer la Orientacion temporal del paciente ,adaptar el entorno e instaurar medidas de seguridad. El tratamiento farmacológico se suma a estas terapias pero nunca las sustituye NO CURAN I MODIFICAN DE FORMA IMPORTANTE EL CURSO NATURAL DEL PROCESO.sus beneficios están demostrado pero son de una EFICACIA MODESTA.