CONCEPTO
Es una enfermedad frecuente y poco homogenea, caracterizada por la aparicion de calculos generalmente el el aparato urinario superior-parenquima renal,calices,pelvis y ureter-
EPIDEMIOLOGIA
Las tasas de prevalencia oscilan entre 4-20% y las hospitalizaciones del 0.03% al 0.1% . mayor incicencia en los hombres 4:1 y en la tercera y quinta decadas de la vida.
El 75% de los episodios se solucionan espontaneamente. Las tasas de recurrencia son elevadas 35-50% a los 5 años.
FISIOPATOLOGIA
Los estados de excrecion excesiva de solutos, volumen escaso de orina, PH anomalo y excrecion baja de citrato constituyen las principales causas.
ETIOPATOGENIA
- FACTORES EXTRINSECOS-Incluyen componentes de la dieta y estilos de vida implicados en la genesis de calculos renales . Una dieta rica en proteinas, hidratos de carbano refinados y sodio tienen un papel patogenico en la formacion de calculos de oxalato calcico. Todavia es controvertido el efecto del calcio y del oxalato en la dieta.
- FACTORES INTRINSECOS- Relacionados con la predisposion genetica-raza blanca.varon, edad y ciertas enfermedades hereditarias o adquiridas- cistinuria, hiperoxaliuria primaria, riñon en esponja, hiperparatiroidismo primario o infeccions urinarias.
COMPOSICION DE LOS CALCULOS
Los pacientes con colico nefritico deben filtrar sistematicamente su orina a traves de una malla para intentar recuperar el calculo , pues todos los calculos renales deben analizarse
- calculos de oxalato calcico
Los principales factores de riesgo incluyen factores urinarios,dieteticos geneticos y ciertas enfermedades asociadas. Entre los factores de riesgo urinarios destacan las hipercalciurias, la hiperoxaliuria, la hipocitraturia , la hiperuricosuria, la hipomagnesiuria y el bajo volumen urinario
La hipercalciuria idiopatica es una entidad clinica caracterizada por hipercalciuria y normocalcemia y es de transmision autosomica dominante . Es la causa mas frecuente de calculos recurrentes estimandose que justifica hasta el 50% de los calculos de oxalato calcico. Existen dos subtipos de hipercalciuria idiopatica
- la hipercalciuria absortiva
- y la hipercalciuria por perdida renal de calcio
La excrecion urinaria baja de citrato es un rasgo comen entre los pacientes que forman calculos , especialmente entre la mujeres relacionadose con una baja ingesta de frutas. Tambien la acidosis tubular renal, la acidosis metabolica,las alteraciones instestinales y la hipercalciuria idiopatica se pueden asociar con niveles bajos de citrato en orina
La hiperoxaliuria excrecion urinaria diaria de oxalatos superior a 45 mg puede deberse a una dieta alta en alimentos ricos en oxalato, a diversas enfermedades digestivas. sindrome de malabsorcion del instestino delgado, enfermedad de Crohn, enfermedades pancreaticas, hepaticas ect..
o a sobreproduccion endogena hiperoxaliuria primaria.
La hiperuricosuria excrecion urinaria de mas de 800 mg al dia de acido urico en el hombre y 750 mg en la mujer contribuye a la formacion de calculos de oxalato calcico al servir los cristales de acido urico como matriz para la cristalizacion del oxalato calcico.
- calculos de fosfato calcico
Estos calculos sugieren una acidificacion deficiente de la orina con produccion de orina alcalina. Las causas mas comunes son las acidosis tubulares renales, la ingestion de alcalinos absorbibles y el hiperparatiroidismo primario.
La hiperuricosuria y la acidez de la orina predisponen a su formacion . la gota primaria y otras alteraciones clinicas que se acompañan de un recambio celular alto , como la lisis tumoral, las alteraciones mieloproliferativas, la psoriasis y las formas homocigoticas y heterocigoticas de defecto de hipoxantina guanina fosforribosil transferasa producen hiperuricemia e hiperuricosuria.
la estruvita constituye la denominada sal triple y se forma unicamente en presencia de bacterias que poseen ureasa,enzima que hidroliza la urea para formar amoniaco y dioxido de carbono.
Entre las bacterias que expresan ureasa se encuentran : PROTEUS,KLEBSIELLA,PSEUDOMONAS Y ENTEROCOCOS,
ojo la ESCLERICHIA COLI NUNCA FORMA ESTRUVITA
los pacientes con calculos de cistina tienen una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por un defecto en el transporte de los aminoacidos dibasicos-cistina,lisina,arginina y ornitina-
CLINICA
COLICO NEFRITICO
Es la presentacion clinica aguda mas frecuente y se caracteriza por la aparicion de un dolor abdominal o lumbar de inicio brusco unilateral lancinante con exacerbaciones y remisiones irradiado a las ingles o genitales que no esta relacionado con ningun acontecimiento precipitante y que no se alivia con los cambios posturales. El dolor generalmente se acompaña de sintomas vegetativos-agitacion,inquietud,nauseas,vomitos,sudoracion e ileo paralitico y su localizacion suele revelar el lugar donde se ubica el calculo.
El diagnostico diferencial del colico nefritico debe realizarse con otras patologias genitourinarias-tumores,pielonefritis,trombosis de la vena renal abscesos,epididimitis, prostatitis ect.
abdominales,- apendicitis aguda,diverticulitis aguda, ileitis aguda, trombosis mesenterica,colico biliar, pancreatitis aguda, ulcera duodenal-
ginecologicas- como embarazo ectopico, salpingitis, torsion de quistes ovaricos ect..
con patologia vascular aortica- rotura o diseccion de una aneurisma, con patologia osteomuscular y con el herpes zoster.
OTRAS FORMAS DE PRESENTACION
Existen otras formas de presentacion de la urolitiasis litiasis asintomatica, hematuria microscopica o macroscopica , infeccion urinaria, anuria en caso de pacientes monorrenos o con litiasis obstructivas bilaterales , insuficiencia o deterioro de la funcion renal, arenilla y cristales en la orina
ESTUDIO DIAGNOSTICO
La Historia Clinica ha de recoger la edad de comienzo , el numero y gravedad de las recurrencias, antecedentes de procesos que originasen inmovilizacion o deshidratacion recientes, existencia de anormalidades del aparato genitourinario o cirugia previa, ingesta de farmacos, antiacidos con calcio, vitamina A.C.D, triamtereno, sulfamidad, acetazolamida, aciclovir,indinavir, enfermedades concurrentes -gota, enfermedad inflamatoria instestinal, hiperparatiroidismo, historia familiar de urolitiasis y tipo de dieta- ingesta de calcio,sodio,frutas y proteinas-
la hipocitraturia es un factor de riesgo comun asociado a la recurrencia de calculos calcicos y relacionado con una baja ingesta de frutas.
LA EXPLORACION FISICA Nos muestra un paciente que no suele encontrar una postura que alivie su dolor , con una puñopercusion renal positiva.
Las pruebas de laboratorio incluyen la determinacion en sangre de niveles de calcio,fosfato,acido urico, creatinina y electrolitos y la realizacion de un analisis completo de orina con sedimento y urocultivo en caso de piuria o bacteriuria.
Tambien debe asegurarse un analisis mineralogico del calculo cuando se dispone de este.
El estudio de imagen se limita en la mayoria de los pacientes de nuestro ambito a una radiografia simple de abdomen y a una ecografia urologica
La radiografia detecta la presencia de calculos radiopacos o lo largo de la via urinaria, siempre que estos sean mayores de 2 mm de diametro y contengan calcio.
En la ecografia renal el calculo de cualquier composicion es una formacion hiperecogenica con sombra posterior
LA UROGRAFIA INTRAVENOSA esta indicada cuando no se han podido visualizar los calculos por los metodos anteriores pues tienen mayor sensibilidad y especificidad.
La actuacion ante el primer episodio de colico nefritico es controvertida sobre todo en lo relativo a realizar un estudio metabolico
La elevada prevalencia de la urolitiasis, el escaso numero de complicaciones y la baja adherencia a los tratamientos aconsejan que un estudio metabolico solo se realice en pacientes con urolitiasis recidivante con varios factores de riesgo para las recidivas, con calculos unicos en situaciones especiales ej en pacientes monorrenos, con enfermedades metabolicas activas, nefrocalcinosis o en pacientes con multiples litiasis bilateraeles.
La evalucion METABOLICA incluye la determinacion en sangre de calcio, fosfato, acido urico, creatinina y electrolitos. EN orina se procedera a la medicion del volumen de 24 horas y a la determinacion del PH URINARIO, calcio, acido urico, oxalato,citrato,fosfato,creatinina,sodio y magnesio.
Una unica valoracion de la orina de 24 h es inadecuada para la evaluacion medica de la nefrolitiasis y conviene repetirla al cabo de unas semanas dada la variabilidad en los niveles de excrecion de los diferentes solutos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cuadro agudo del colico nefritico va encaminado a aliviar el dolor y a facilitar la expulsion del calculo.
EL alivio del dolor suele conseguirse con dosis parenterales adecuadas de AINES - diclofenaco,ketorolaco,ketoprofeno, indometacina- analgesicos-metamizol, tramadol- o espasmoliticos N BUTIL bromuro de hioscina, pitofenona.
Sin embargo en ocasiones es preciso recurrir a analgesicos narcoticos- meperidina o morfina-
Medidas generales como el reposo y la aplicacion de calor local mejoran la sintomatologia.
Durante la fase dolorosa debe evitarse la sobrehidratacion para reducir los espasmos ureterales y disminuir la incidencia de nauseas y vomitos y si estos persisten deben añadirse metoclopramida.
Cuando ha cedido el cuadro agudo puede pautarse un antiinflamatorio no esteroideo AINE O UN ANALGESICO por VIA ORAL.
La LITROTRICIA EXTRACORPOREA constituye el tratamiento de eleccion en el 80-90% de los casos de litiasis renoureteral no resuelta espontaneamente LA UNICA CONTRAINDICACION ABSOLUTA PARA LITROTRICA ES EL EMBARAZO.
La ureteroscopia transuretral permite acceder directamente a los calculos y extraerlos si son de pequeño tamaño. Requiere ingreso hospitalario
LA NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA esta indicada en los calculos de gran tamaño mayores de 3 cm de diametro. en los de personas obesas y en los de tipo coraliforme
A la CIRUGIA ABIERTA se recurre en algunos calculos coraliformes complejos, en malformaciones congenitas o adquiridas y cuando fracasan las tecnicas comentadas anteriormente.
La mayoria de los calculos renales 75% se expulsan espontaneamente . Esta probalidad disminuye a medida que aumenta el tamaño, siendo muy improbable la expulsion espontanea de calculos mayores de 6 mm.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
En un 35-50% de los pacientes se produce unsegundo calculo a los 5 años y en el 65% a los 10 años pero hay muchas diferencias individuales
La profilaxis farmacologica es un primer episodio es un tema debatido al existir dudas relativas a su coste-efectividad.
EDUCACION DEL PACIENTE
Se les debe ofrecer una intervencion dietetica individualizada, conseguir una diuresis superior a 2 litros diarios es la meta para reducir la aparicion de nuevos calculos,recomendandose especialmente aumentar la ingesta de liquidos despues de la cena.
Tambien es recomendable mantener un peso corporal cercano al peso ideal,limitar el consumo de sal y proteinas animales, AUMENTAR LA INGESTA DE PROTEINAS VEGETALES,FRUTAS Y VERDURAS excepto aquellas con elevado contenido en oxalato.
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE LITIASIS
CALCIO
- hipercalciuria absortiva dieta mas hidroclorotiazida 50 mg al dia y citrato potasico 30 meque al dia o fosfato de celulosa 15 gr al dia.
- hipercalciuria por perdida renal de calcio hidroclorotiazida 50 mg/dia y citrato potasico 20 mequivalente al dia.
- hipercalciuria resortiva hiperparatiroidismo etiologico exeresis adenoma paratiroideo
- hipercalciuria por fuga tubular de fosfatos jarabe de ortofosfatos 1,2-2 g al dia
- hiperoxaluria dieta mas citrato potasico 40 mequev al dia O celulusa -DEAE 15 g/dia
- hiperuricosuria dieta pobre en purinas mas alopurinol 300 mg al dia mas citrato potasico 30 mequivalentes al dia
- hipocitraturia dieta mas citrato potasico 10-60 mequ al dia.
ACIDO URICO
- hiperuricosuria- dieta pobre en purinas, mas alopurinol 300 mg al dia mas citrato potasico 30 mequivalentes AL DIA.
- idiopatico PH urinarios persistentemente bajos- ALCALINIZAR LA ORINA con citrato potasico 30-60 Mequ/dia.
FOSFATO AMONICO MAGNESICO litiasis infecciosas- dieta con abundante liquidos y mantener la orina esteril acido ACETOHIDROXAMICO 150-250 mg cada 8 horas.
CISTINA- dieta con abundantes liquidos y pobre en alimentos ricos en metionina, alcalinizar la orina con bicarbonato sodico TRIS o citrato potasico, D. PENICILAMINA o TIOPRONINA en casos graves.
