EL MEDICO COMO EDUCADOR Y COMUNICADOR.

La funcion primordial del medico  es tener una mision EDUCATIVA y un INTERES GENUINO POR EL PACIENTE.
El medico no debe juzgar ni condenar las actividades del paciente, sino mas bien enseñarle algo cada  vez que lo atiende  y determinar hasta que punto el paciente sigue o no las recomendaciones que se le hacen , o por lo menos intentarlo.

CANALES DE COMUNICACON

La esencia de proceso de comunicacion ,consiste en abrir canales de comunicacion entre el paciente y el medico, sobre todo para aliviar los temores y ansiedades de los pacientes, esta comunicacion siempre se debe dar en doble via ,dar al paciente la informacion apropiada y necesaria,el paciente no tiene porque conocer todos los detalles de sus tratamiento,ademas es que no hay tiempo en una consulta de 5 minutos,pero no son los detalles lo que cuentan sino los aspectos pertinentes y significativos de los CUIDADOS,dialogar con el pacientey explicarle las causas por la que requiere ese tratamiento,o simplemente dar un consejo como DEJAR DE FUMAR O HACER UNA DIETA BAJA EN SAL.

El paciente acude a su medico a solucionar un problema y pide ayuda, el medico debe recibir la maxima informacion posible de su paciente para intentar solucionar dicho problema.

bastane dificil lo tiene el medico de familia con consultas de 5 minutos por paciente, mejor lo tienen los otros especialistas con 30 minutos por paciente hay tienen tiempo para explicar largo y tendido, la ventaja del medico de familia con los pacientes es la continuidad en el cuidado.

Por tanto el diagnostico clinico y el cuidado medico hacia el paciente se basa en una buena comunicacion son beneficios tangibles para el paciente

• mejoria de su salud
• prolongacion de su vida
• disminucion del sufrimiento de la enfermedad,aunque sea una enfermedad fatal.

PERFIL PROFESIONAL Y COMPETENCIAS DEL MEDICO DE FAMILIA

La Medicina de Familia es una de las 48 especialidades medicas que existe actualmente en España, actualmente ocupan el 30% del total de plazas MIR.
El perfil profesional no es el mismo en cada pais,ya que depende de

• las caracteristicas de Sistema Sanitario
• el grado de desarrollo
• la cultura medica
• las necesidades de la poblacion
• y el prestigio social y profesional de la ATENCION PRIMARIA.

EN LA CONFERENCIA OMS-WONCA-1994  SE DIJO
El ejercicio medico precisa MEDICOS que sean competentes como profesionales de salud como tomadores de decisiones , como comunicadores, como gestores, y como miembros del equipo sanitario.
El perfil de medico de familia es el de un profesional donde la PERSONA  es un todo integrado por aspectos fisicos,psiquicos y sociales  vinculados a un contexto familiar y social concreto. y de una forma continuada,este colectivo de personas que atiende el objetivo es elevar el nivel de salud de las que estan sanas ,curar a las que estan enfermas y cuidad y aconsejar  y paliar los efectos de la enfermedad, cuando no es posible la recuperacion de la salud.
El medico de familia ha de ser por tanto UN BUEN CLINICO capaz de resolver la mayoria de los problemas de salud  que presentan sus pacientes -80-90% y CON CUALIDADES HUMANAS y HABILIDADES  que favorezcan la relacion medico-paciente.
Otro aspecto fundamental en estos momentos de crisis es el PAPEL DEL MEDICO DE FAMILIA COMO GESTOR DE RECURSOS.

FUTURO DE LA MEDICINA DE FAMILIA

El medico de familia tiene un enorme potencial para cubrir muchas de las crecientes demandas acerca de una mejor calidad de vida, incluida una ATENCION SANITARIA MAS PERSONAL Y CONTINUADA.
Ademas puede contribuir mucho la eficiencia de los servicios sanitarios.
Los medicos de familia son los protagonistas de los SERVICIOS DE SALUD EN EL SIGLO XXI.
Es mucho lo que se a alcanzado,y tambien mucho lo que se quiere retroceder gracias a politicas conservadoras de nuestro actual gobierno del PP.

LA SALUD Y EL BIENESTAR DE NUESTRAS POBLACIONES ES UNA DE LAS CAUSAS MAS JUSTAS DE ESTE SISTEMA DEMOCRATICO.

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SEXOLOGIA EN ATENCION PRIMARIA-INTRODUCCION

El hombre es consciente de si mismo, de los demas, de su pasado y de sus posibilidades futuras
Es consciente de su autodeterminacion, de la brevedad de su vida, de que nace sin su consentimiento  y perece en cuntra de su voluntad,consciente de que morira antes que aquellos que ama , o aquellos que ama moriran antes que el.
Es consciente de su caracter separado ,de su impotencia  ante las fuerzas de la naturaleza y de la sociedad.Todo esto hace de su existencia solitaria una prision insoportable.EL HOMBRE SABE QUE SE VOLVERIA LOCO SI NO PUDIERA LIBERARSE DE ESTA PRISION Y UNIRSE ,DE ALGUNA FORMA A OTRO SER HUMANO.............ERICH FROMM. EL ARTE DE AMAR 1956
La sexualidad es una parte integral de la personalidad de todo ser humano y para su pleno desarrollo es necesaria la satisfaccion de necesidades humanas basicas como el DESEO DE CONTACTO,INTIMADAD,EXPRESION EMOCIONAL,PLACER,TERNURA, Y AMOR.
La sexualidad se construye a traves de la relacion entre el individuo y las estructuras sociales y es esencial para el bienestar individual,interpersonal y social.
la salud sexual es por tanto un aspecto que es necesario fomentar y sin duda, el nivel asistencial mas accesible para la poblacion es la ATENCION PRIMARIA
Ante las demandas sobre salud sexual que plantean los pacientes el objetivo prioritario es que ninguna se queda sin atender ,ya sea el propio medico de AP quien lo haga o lo derive al especialista oportuno.

ESQUEMA DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO SCA

SOSPECHA CLINICA DE SINDROME CORONARIO AGUDO SCA- historia clinica, exploracion,ECG,ANALITICA con troponina-seridada a lo largo de 12 horas-

• ELEVACION ST PERSISTENTE O BRI.bloqueo de rama izquierda......REPERFUSION URGENTE.
• NO ELEVACION ST PERSISTENTE

1. Tratamiento antitrombotico-aspirina+clopidogrel+heparina de bajo peso
2. tratamiento antiisquemico - Betabloqueantes+-nitratos+-calcioantagonistas.

• BAJO RIESGO-Tratamiento inicialmente conservador con tratamiento MEDICO.
• ALTO RIESGO- manejo inicialmente INVASIVO, CON CATETERISMO- CORONARIOGRAFIA PRECOZ

EVALUACION DEL RIESGO Y TRATAMIENTO SCA

Si sospechamos en un paciente sindrome coronario agudo,todo el proceso diagnostico debe ir paraleo a la VALORACION DEL RIESGO  a fin de poder decidir un tratamietno mas adecuado
Tras realizar el ECG Y clasificar en pacientes con o sin elevacion del SEGMENTO ST , por tanto existe un riesgo inherente a la presentacion clinica y un riesgo debido a los antecedentes del paciente.

• RIESGO ALTO QUE  LOS SINTOMAS TENGAN UN ORIGEN CORONARIO

1. Historia clinica--dolor en el pecho o en brazo, que reproduce episodios previos de angina,o una historia de enfermedad coronaria conocida
2. exploracion , con insuficiencia mitral transitoria,ICC,HIPOTENSION.
3. ECG. alteraciones transitorias de repolarizacion, con descenso de ST >0,05 mV o onda T negativa.> 0,2 mV.
4. Marcadores daño miocardico elevados.

• RIESGO INTERMEDIO

1. historia clinica.Dolor en el brazo o pecho, edad > 70 años,sexo masculino,diabetes.
2. exploracion signos de arteriosclerosis en otros territorios
3. presencia de ondas Q , alteraciones del segmento ST o de la onda T  ya conocidas o persistentes
4. marcadores daño miocardico NORMALES.

• RIESGO BAJO

1. Dolor que se reproduce  con la palpacion del torax
2. aplanamiento de la onda T, o ECG NORMAL
3. MARCADORES DAÑO MIOCARDICO NORMALES.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Alivio inmediato de la isquemia
• prevencion de complicaciones.

EL TRATAMIENTO VARIA SEGUN EL ECG INICIAL.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS SCA

1. ECG

Es necesario en todo paciente con dolo toracico a ser posible dentro de los primeros 10 minutos, su utilidad es maxima,cuando se puede registrar con dolor y otro sin dolor para compararlos.
Hacer varios ECG SERIADOS  para detectar cambios isquemicos evolutivos ,ademas permite la clasificacion en los que hay elevacion del segmento ST en el ECG,ademas deben buscarse ondas Q  patologicas que sugieren IAM previo.
Algunos pacientes pueden tener ECG basal patologico EJEMPLO bloqueo rama izquiera BRI con repolarizacion no valorable, son de alto riesgo.
Existen pacientes con dolor toracico pero el ECG ES NORMAL,deben ser evaluados mediante OBSERVACION seriacion de ECG Y MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO.

1. MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO

• creatin quinasa CK Y CK-MB-tienen un valor limitado por elevarse en otros procesos no cardiacos. LA CK-MB  es util en la valoracion de reinfartos, a veces estas determinaciones no suelen estar disponibles.
• Troponinas cardiacas TnT y TnI-SON LOS MARCADORES MAS SENSIBLES Y ESPECIFICOS,cualquier elevacion debe considerarse patologicas , pero las troponinas no son ESPECIFICAS  de enfermedad coronaria y pueden elevarse por daño miocardico no isquemico en -miocarditis,ICC GRAVE,TEP ect-  Por ello siempre deben evaluarse dentro del contecto clinico, la elevacion de las troponinas es relativamente tardia inicio 4-6 horas de evolucion por lo que deben interpretarse segun el inicio de los sintomas , y un solo resultado NEGATIVO  no suele ser suficiente ,PARA EVALUAR CORRECTAMENTE EL DAÑO MIOCARDICO DEBE HACERSE DETERMINACIONES SERIADAS ,CUBRIENDO AL MENOS 12 HORAS DE EVOLUCION. LA ELEVACION SE MANTIENE 10-14 DIAS.

• Mioglobina. se eleva con rapidez en < de 2 horas sin embargo es poca especifica , su principal utilidad es en el diagnostico del reinfarto.

1. ECOCARDIOGRAMA

Permite valorar complicaciones ,evaluar la funcion ventricular y descartar otras causas cardiacas de dolor toracico

CLINICA y DIAGNOSTICO DE SCA

ANAMNESIS-el dolor anginoso es similar al de la angina estable, se diferencia que es un dolor no predecible. se caracteriza por un malestar toracico retroesternal-opresion o dolor a veces escozor o disnea sin dolor-se puede irradiar hacia brazos sobre todo al izquierdo,mandibula,epigastrio o espalda y puede asociarse cortejo vegetativo con nauseas,disnea,o diaforesis
Se pueden diferenciar varias cuadros

• de reciente comienzo-angina de esfuerzo< 30 dias de evolucion
• progresiva ,umbral de esfuerzo cada vez menor
• prolongada dolor >20 minutos
• de reposo
• post IAM
• CON POBRE RESPUESTA A NITROGLICERINA.

EXPLORACION
Suele ser normal, evaluar signos de inestabilidad hemodinamica, Frecuencia cardiaca FC, y TENSION ARTERIAL TA.,ICC, signos de otras enfermedades agudas-diseccion aorta o de otros trastornos cardiacos que causan dolor toracico como -pericarditis,valvulopatias- y de arteriosclerosis en otros territorios.
DIAGNOSTICO
Es fundamentalmente clinico con instauracion de medidas terapeuticas urgentes, han demostrado un mejor pronostico
Al cabo de 24-48 horas puede realizarse un DIAGNOSTICO DEFINITIVO DEL PROCESO DE IAM con ELEVACION DEL SEGMENTO ST, IAM SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST, ANGINA INESTABLE O DOLOR TORACICO NO CORONARIO.

EL DIAGNOSTICO DE SINDROME CORONARIO AGUDO DEBE TENERSE SIEMPRE EN CUENTA EN TODO PACIENTE QUE CONSULTA POR DOLOR TORACICO PERSISTENTE.SALVO CAUSA OBVIA NO CARDIACA.

PEDIR ECG completo con 12 derivaciones, repetir si el paciente vuelve a tener dolor,
MARCADORES BIOQUIMICOS TUMORALES- TROPONINA T o I al ingreso y seriada cada 6 horas, hasta cubrir 12 horas de evolucion, analitica basica,funcion renal,glucemia basal,perfil lipidico con colesterol total, LDL y HDL, coagulacion
y segun el caso : ecocardiograma,prueba de deteccion de isquemia o coronariografia-cateterismo.
PATOLOGIA URGENTE HOSPITALARIA- Todo paciente que se sospeche SCA.

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA SCA

El ECG divide a los pacientes en dos grandes grupos cuyo manejo clinico sera diferente por su fisiopatologia,independientemente del diagnostico final

• SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION PERSITENTE DEL SEGMENTO ST o BRI  indica oclusion coronaria completa,generalmente con NECROSIS MIOCARDICA Y urge la revascularizacion
• SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST

con ascenso <30m,descenso de ST,ONDAS T NEGATIVAS o incluso ECG NORMAL, se asocia con oclusion coronaria parcial,dependendiende de la intensidad de la isquemia puede provocar necrosis y detectarse elevacion de marcadores de daño miocardico.

Si no existe elevacion de marcadores , el diagnostico final sera de ANGINA INESTABLE y cuando los marcadores se elevan se habla de IAM -infarto agudo de miocardio sin ascenso del ST
El objetivo en estos pacientes es controlar la isquemia,los sintomas y reducir el riesgo de nuevos accidentes coronarios-nuevos episodios de angina,progresion a IAM o muerte-

El riesgo es maximo en el momento de la presentacion aguda y se va reduciendo paulatinamente en 2 meses ,hasta el nivel de los pacientes con angina estable.

EPIDEMIOLOGIA SINDROME CORONARIO AGUDO SCA

La CARDIOPATIA ISQUEMICA es la primera causa de mortalidad en ESPAÑA  y su prevalencia en nuestro medio continua en aumento.
Si bien se ha conseguido una mejoria muy significativa del pronostico de los pacientes hospitalizados,la mejoria de la supervivencia en la poblacion general es pequeña ya que la mayoria de las muertes suceden en el medio extrahospitalario
Por este motivo la medida mas importante para reducir la mortalidad de esta enfermedad es la prevencion primaria dirigida al control de los principales factores de riesgo conocidos como son

• TABACO
• HTA
• DISLIPEMIA
• LA DIABETES
• EL SEDENTARISMO
• LA OBESIDAD.

SINDROME CORONARIO AGUDO-DEFINICION-ETIOLOGIA

SCA engloba los diferentes cuadros clinicos que pueden aparecer cuando se produce isquemia miocardica aguda,define una estrategia de manejo del paciente,independientemente del diagnostico final del cuadro
ENGLOBA LA ANGINA INESTABLE Y EL IAM infarto agudo miocardico con o sin onda Q.
ETIOLOGIA
Fundamentalmente debida a la rotura o erosion de una placa ateromatosa coronaria,seguida de trombosis. Menos frecuentemente la isquemia se debe a espasmo coronario-angina de Prinzmetal- ,proliferacion neointimal,embolia,diseccion,yatrogenia o hipercoagulabilidad.
Tambien es posible una isquemia secundaria a causas extracardiacas en pacientes con lesiones coronarias fijas-fiebre,taquicardia,tirotoxicosis,hipotension, anemia o hipoxemia.

LA IMPERFECCION DE NUESTRA ESPECIE HUMANA

• El crecimiento explosivo de la neocorteza  humana y el insuficiente control por parte de esta sobre  el cerebro antiguo
• el prolongado desvalimiento del recien nacido y como consecuencia so docilidad acritica ante la autoridad.
• la plaga que por partida doble supone el lenguaje, en tanto que instrumento de agitacion de las pasiones populares y de ereccion de barreras etnicas
• el descubrimiento de la muerte y el sentimiento de panico que lleva consigo, todo lo cual engendra una escision en la mente.

podremos algun dia el ser humano evolucionar de la mania a la humania, de reconciliar la razon con la emocion.
¿Realmente el homo sapiens es victima de un error de la evolucion?¿ estamos predestinados a la locura endemica del ser humano?

• la presencia casi constante de sacrificios rituales  de seres humanos  en la epoca prehistorica.
• la practica casi persistente de la guerra civil o mundial,en el seno de nuestra especie que en la actualidad puede poner en peligro todo el planeta con la era atomica.
• la escision paranoica  entre el pensamiento racional y las creencias irracionales  enraizadas en los afectos.
• el contraste  entre el genio de la Humanidad  capaz de dominar la naturaleza , pero a su vez su ineptitud  para manejar sus propios asuntos constraste entre la llegada a la luna, o cualquier conflicto belico actual.

y estos FENOMENOS SON EXCLUSIVAMENTE HUMANOS ,Y NO SE DAN EN OTRAS ESPECIES. y por supuesto no podemos entender estos fenomenos desde el punto cientifico de filosofias reduccionistas como  el conductismo, o el materialismo, ni somos ratas,ni perros, ni gansos, ni maquinas automatas, SOMOS PERSONAS Y ENCIMA IMPERFECTAS . SANOS O ENFERMOS. PERO IMPERFECTOS.

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JANO

Ningun hombre es una isla, es un holon como JANO  el dios romano bifronte, los holones muestran una duplica tendencia a comportarse como totalidades cuasi independientes, afirmadoras de su propia individualidad y como partes de todos mas amplios,emplazados en los multiples niveles de las jerarquias de la existencia.Asi un hombre es al mismo tiempo un individuo unico y el miembro de un GRUPO SOCIAL QUE A SU VEZ FORMA PARTE DE UN GRUPO MAS AMPLIO y asi por este orden
KOESTLER muestra que la polaridad entre las tendencias autoafirmadoras y la integradoras  es un atributo omnipresente de la vida.
El orden y la estabilidad tan solo imperan cuando ambas tendencias guardan equilibrio.SI LA UNA PREDOMINA SOBRE LA OTRA  este delicado equilibrio se rompe y hacen aparicion estados PATOLOGICOS  de muy diverso tipo.
Estas consideraciones en apariciencia abstractas se revelan de primordial importancia al aplicarlas a la conducta emotiva-LA VENA PARANOIDE DE NUESTRA ESPECIE CAUSANTE DE TANTAS CATASTROFES EN LA HISTORIA y que en la hora presente nos amenaza de extincion-Y EL FRACASO DEL MATERIALISMO COMO FILOSOFIA CIENTIFICA
KOESTLER  piesa que el dios bifronte JANO puede señalarnos el camino hacia un diagnostico correcto brindandonos asi una SALIDA A LA DESESPERACION.

REFLEXIONES

NADIE ES UNA ISLA COMPLETA EN SI MISMO, CADA HOMBRE ES UN PEDAZO DEL CONTINENTE, UNA PARTE DE LA TIERRA, SI EL MAR SE LLEVA UNA PORCION DE TIERRA, TODA EUROPA QUEDA DISMINUIDA, COMO SI FUERA UN PROMONTORIO, O LA CASA DE UNO DE TUS AMIGOS,O LA TUYA PROPIA, LA MUERTE DE CUALQUIER HOMBRE ME DISMINUYE ,PORQUE ESTOY LIGADO A LA HUMANIDAD Y POR CONSIGUIENTE NUNCA HAGAS PREGUNTAR POR QUIEN DOBLAN LAS CAMPANAS,DOBLAN POR TI.
JONH DONNE.

LA VIDA SOLO SE COMPRENDE MIRANDO HACIA ATRAS,PERO SE DEBE VIVIR MIRANDO HACIA DELANTE.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

Dice un viejo refran "la locura no se cura y si se cura poco dura", pero AFORTUNADAMENTE las depresiones no pertenecen a esta categoria,y debemos ser optimistas frente al PRONOSTICO GLOBAL DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS ,no tienen un pronostico peor que otras enfermedades,por tanto los paciesntes DEPRESIVOS DISPONEN DE VARIOS TRATAMIENTOS  mediante los cuales la inmensa mayoria van a obtener una MEJORIA PARCIAL O COMPLETA.
Si bien una parte importante e las depresiones psicosociales se relacionan con problemas fisicos,psicologics o socioambientales que influyen claramente en su aparicion y duracion.
DESGRACIADAMENTE  muchos de estos problemas  o tienen solucion o teniendola no llegan a conseguirla del todo: CONFLICTOS ECONOMICOS,LABORALES,SOLEDAD,SENECTUD ECT.. y logicamente si estas circunstancias persisten,dificilmente desapareceran por completo  las molestias o el desanimo del paciente.
Es importante que una vez remitida la depresion, el paciente se mantenga sin sintomas y estabilizado,durante años pero vuelva otra vez con sintomas o curse con RECAIDAS ,  en cuyo caso es necesario someterse a un nuevo tratamiento que resultara igualmente favorable. Recordemos que muchas enfermedades son asi se curan y se vuelven a las recaidas , diabetes,alergias, asma.....

• En resumen los trastornos depresivos tienen un BUEN PRONOSTICO  si son correctamente y rapidamente diagnosticados y con un tratamiento eficaz, la estrategia del tratamiento dependera  del tipo y de las caracteristicas de la depresion y del paciente.
• Un antidepresivo soluciona la depresion  pero no hace que el sujeto se convierta en otra persona, ni para bien ni para mal,no cambia el ser de la persona, no cambia la personalidad que es algo mas profundo y mas intimo,al reves el tratamiento te vuelve a ser el que tu eras.
• No hay motivo para temer a los antidepresivos si se toman con un control medico,riguroso: Las reacciones adversas graves son poco frecuentes  y en general pueden ser controladas sin mayor riesgo, LOS ANTIDEPRESIVOS SON MENOS PELIGROSOS QUE LA DEPRESION MISMA, EN LA DEPRESION ENDOGENA  SE PRODUCE 15% DE SUICIDIOS.
• Los antidepresivos tienen un escaso poder adictivo,por sus caracteristicas quimicas, la prueba es que un antidepresivo  se puede ir REDUCIENDO HASTA LLEGAR A SUSPENDER EL TRATAMIENTO. en cambio si tienen  poder adictivo LOS TRANQUILIZANTES O LAS PASTILLAS PARA DORMIR.
• no hay productos naturales que tengan eficacia contra la depresion,la tila y las infusiones son eficaces para reducir la ansiedad nada mas .
• Por desgracia 20-30% de las depresiones endogenas no responden al primer tratamiento antidepresivo realizado,por lo cual ha de ser cambiado o añadir otro, las causas de no ser efectivo el tratamiento son

1. dosis  o tiempo insuficiente de tratamiento
2. incumplimiento terapeutico de una forma parcial  o total por pate del paciente
3. presencia de problemas ambientales,sociales añadidos en el que se puede inducir de una manera reactiva ese animo deprimido que impide una clara remision de los sintomas
4. se asocie ademas de la depresion otros trastornos psiquiatricos mas complejos.
5. no ser una depresion endogena y ser claramente una depresion somatogena con trastornos fisicos no detectados.

• a veces las depresiones de causa psicologica o social  puede ser suficiente un tratamiento psicologico como la psicoterapias, aunque siempre es mejor ayudar con FARMACOS. pero EN LAS DEPRESIONES ENDOGENAS  LOS ANTIDEPRESIVOS SON LOS UNICOS EFICACES
• Los antidepresivos se recetan para la depresion o trastorno del animo , pero no por estar loco,la locura seria rechazar de tomar la medicacion por este argumento de etiquetar la depresion como locura.
• el estar triste no significa estar depresivo, pero si interfiere en la vida personal y social  y en la calidad del sujeto posiblemente si este enfermo y necesita tratamiento.
• la mayoria de las depresiones  tienen buen pronostico y se pueden curar 4-6 meses, si se realiza un tratamiento correcto, la cronicidad y la persistencia de sintomas  residuales durante un largo periodo de tiempo se da mas en las DEPRESIONES ENDOGENAS NO TRATADAS.