domingo, 29 de abril de 2012

EL SUEÑO EN EL ANCIANO

El sueño ocupa un porcion importante en la calidad de vida de las personas y al alteracion del sueño es una de las quejas mas comunes que se presentan en la practica diaria.
debemos conocer los cambios en los patrones del sueño que ocurren a medida que avanza la edad, independientemente de cualquier proceso patologico y la naturaleza  de las diversas alteraciones de sueño propias de la segunda mitad de la vida,con las distintas posibilidades de intervencion terapeutica.
Algunas enfermedades del sueño presentan una prevalencia elevada en los ancianos, siendo las ma frecuentes el INSOMNIO, LOS MOVIMIENTOS PERIODICOS DE LAS EXTREMIDADES. SPI, Y LA APNEA DEL SUEÑO.Estos sucesos son los que en parte explican los micro y macrodespertares frecuentes y como consecuencia la SOMNOLENCIA DURANTE EL DIA.
El sueño y la geriatria tienen varios puntos en comun ambos estudian el cuerpo humano de una manera global
la prevalencia de los trastornos del sueño aumenta EN LOS ANCIANOS, Distintos estudios demuestran que las personas mayores dicen dormir menos horas por la noche y suelen estar menos satisfechos con su sueño.Ademas de esta elevada prevalencia del IMSOMNIO, tambien se da una mayor utilizacion de los farmacos hipnoticos,habitualmente de una manera CRONICA. diversas variables que muestran los cambios relacionados con la edad influyen en esta mayor prevalencia del insomnio , incluyendo los cambios del sueño nocturno, variaciones del ritmo circandiano, elevada prevalencia de alteraciones especificas del sueño y aumento de alteraciones psiquiatricas y medicas.
en los cambios del sueño nocturno  en los ancianos hay periodos de sueño mas cortos, un mayor numero de despertares y un aumento del tiempo pasado en la cama.
Durante el dia se sienten somnolientos ,cansados y se duermen a menudo. El porcentaje de tiempo pasado  en la cama durmiendo-EFICIENCIA DEL SUEÑO- DECRECE.
Esta disminucion  se debe mas al aumento de despertares nocturnos que a un incremento de la latencia de sueño, el gran problema del anciano es mas el mantenimiento del sueño mas que su induccion, hay una disminucion del sueño en las FASES III.-IV y al ser el sueño mas ligero mas susceptible de despertares tanto micro como macrodespertares.
los ancianos presentan mas SOMNOLENCIA QUE LOS JOVENES, lo que nos induce a pensar que mas que una reduccion del tiempo total del sueño en los ancianos refleja mas una incapacidad para dormir mas que una disminucion de la necesidad de dormir.
siempre se ha considerado que estas alteraciones se devian al proceso de envejecimiento de las personas  pero las investigaciones nos han puesto en evidencia que son proceos la mayoria patologicos y que necesitan un diagnotico y tratamiento correcto.
los despertares nocturnos  son el elemento principal  en la apreciacion subjetiva de la calidad del sueño.
A medida que avanza la edad , estos despertares nocturnos  son mas numerosos, duran mas tiempo y pueden suceder en numero de 8 hasta 40 en la noche, lo que representa 1 a 2 horas de vigilia nocturna en vez de algunos minutos como sucede en el ADULTO JOVEN.
es esencialmente la capacidad de dormir seguido lo que se altera en el curso del proceso de ENVEJECIMIENTO.
La influencia del imnsonio lo ejercen ciertos factores sociales extrinsecos sobre el sueño a medida que pasan los años como son , la soledad, peor calidad de vida,sensacion de ser poco util ect es primordial para comprender mejor la etiologia de algunos trastornos.
EL SUEÑO Y EL IMSONIO EN LAS PERSONAS MAYORES
Los mayores no duermen menos,sino que duermen distinto.el sueño se hace mas ligero y son mas frecuentes los despertares nocturnos
en el sueño de los mayores influyen los cambios de vida relacionados con la jubilacon, la mayor incidencia de problemas de salud y el mayor uso de medicacion.

EL INSOMNIO  es cuando los problemas de calidad y o cantidad con el sueño sobrepasan en intensidad y los hace intolerables,provocando sintomas como alteraciones del humor,dificultad para concentrarse,somnolencia durante el dia,cansancio fisico y mental,estado general de nerviosismo,tension y ansiedad.

las manifestaciones mas caracteristicas del insomnio son las dificultades para conciliar o mantener el sueño o el despertarse demasiado temprano

EL SUEÑO EN LA SEGUNDA MITAD DE LA VIDA

El incremento de las personas mayores que forman nuestra sociedad representa una carga demográfica que puede significar importantes consecuencias sociales, medicas, económicas .
las personas de mas de 65 años representan mas de un 20% de la población en nuestro país y estas cifras aumentan día a día.
El sueño ocupa una porción importante en la calidad de vida del anciano y la alteración de su sueño es una de las quejas mas comunes que se presentan en la practica diaria.Esto nos lleva a conocer los cambios en los patrones del sueño que ocurren a medida que avanza la edad-independientemente de cualquier proceso patológico- y la naturaleza de las diversas alteraciones del sueño propias de los ancianos, con las distintas posibilidades de intervención terapéutica.
Una amplia población de ancianos puede presentar alteraciones del sueño que pueden estar causadas por factores tan comunes como la JUBILACION,CAMBIOS EN LOS PROCESOS SOCIALES,MUERTE DEL CÓNYUGE O FAMILIARES  y AMIGOS CERCANOS, además de las
causas medicas .
Muchos de los cambios y/ o alteraciones que se observan en el sueño han sido considerados como normales y propios del envejecimiento pero las nuevas investigaciones clínicas nos han enseñando que la mayoría de ellos son patológicos,responden a una CAUSA concreta y pueden ser tratados después de un diagnostico correcto.
la disminución del tiempo total de sueño-mucho tiempo en cama y poco tiempo durmiendo- el aumento de la cantidad y duración  de los despertares nocturnos -muchos de los cuales pasan desapercibidos-, la disminución espectacular del sueño profundo y la mayor somnolencia y fatiga diurna , son hechos que caracterizan el sueño del anciano.
las estadísticas nos dicen que las alteraciones del sueño pueden afectar al 50% de las personas mayores de 65 años que viven en sus casas, y estas cifras aumentan hasta un 65% en personas que viven en residencias
las alteraciones del sueño de las personas mayores no solo les afectan a ellos sino también a todos los que le rodean .
Es muy común que un sueño alterado de una persona mayor distorsione el sueño de todos los que conviven con el, como es el caso de las personas con DEMENCIAS.
El consumo de farmacos es otro de los grandes problemas que pueden observarse en esta población.
Muchos de ellos están mal diagnosticados o bien llevan muchos años con medicaciones ineficaces. Hoy en día sabemos que  si se prescribe bien un fármaco puede ser una ayuda excelente para el SUEÑO de estas personas, pero si se descuida su control o se procede a la  automedicacion el fracaso esta asegurado.

Los escasos conocimientos que aun tenemos sobre la FISIOLOGÍA Y LA NEUROBIOLOGIA  Y NEUROBIOQUIMICA DEL SUEÑO de las personas mayores nos abre un inmenso campo de esperanzas en futuras investigaciones que se pueden llevar a cabo.
EL TRATAMIENTO SERA
  • Medidas de higiene del sueño, hábitos saludables
  • intervenciones psicológicas
  • medicacion son LOS HIPNÓTICOS pero durante el menor tiempo posible y cuando las otras medidas no han respondido.. ya que los farmacos hipnóticos tienen efectos secundarios
hay dos tipos principales de insomnio
  • PRIMARIO-no se asocia a ninguna causa o no se asocia a otra enfermedad.
  • SECUNDARIO se asocia con otras enfermedades como un trastorno mental,consumo de ciertas sustancias o medicamentos o problemas ambientales como ruido,temperatura o sociales -problemas familiares y laborales, cambios de horario por trabajo o viajes.

según la duración del insomnio
  • TRANSITORIO duración inferior a una semana.
  • DE CORTA DURACION O AGUDO una a cuatro semanas
  • CRÓNICO- dura de 4 semanas o mas


El ser humano invierte por termino medio un tercio de su vida en dormir.DORMIR ES UNA ACTIVIDAD NECESARIA porque en ella se restablece el equilibrio físico y psicológico básico de las personas.

la necesidad de sueño cambia en cada persona , de acuerdo con la edad,estado de salud,estado emocional y otros factores.EL TIEMPO IDEAL DE SUEÑO ES AQUEL QUE NOS PERMITE REALIZAR LAS ACTIVIDADES DIARIAS CON NORMALIDAD.

miércoles, 25 de abril de 2012

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DEMENCIAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SINDROMICO
Diferenciar
  1. sindrome confusional agudo
  2. trastornos neuropsicologicos de origen psiquiatrico
  3. deterioro cognitivo leve
  4. degeneraciones focales
NO ES INFRECUENTE QUE EN ALGUNAS DEMENCIAS  COMIENCEN CON SINTOMAS DEPRESIVOS. EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA HAY QUE DESCARTAR  ENFERMEDADES SISTEMICAS SUBYACENTES.
ALGORITMO
SINTOMAS COGNITIVOS Y CONDUCTUALES
..........Se  realiza una consulta
  1. historia clinica
  2. exploracion fisica y neurologica
  3. exploracion neuropsicologica-test breves.
........SOSPECHA DE DEMENCIA------------NO-----Diagnostico diferencial con otras causas como
  • trastornos psiquiatricos
  • sindrome confusional agudo
  • degeneraciones focales
  • deterioro cognitivo leve
se procede hacer analitica basica TSH,T4 libre,acido folico,vitamina B12, serologia treponemica,TAC CRANEAL,RX TORAX, Y ECG.
......si los resultados sos POSITIVOS--sospechamos DEMENCIAS SECUNDARIAS Y se procede a un TRATAMIENTO ESPECIFICO, y si hay dudas del diagnostico se deben realizar otras pruebas complementarias tales como ...
  1. RM LUMBAR
  2. PUNCION LUMBAR
  3. EEG.
........SI HAY SOSPECHA DE DEMENCIA-
inicio agudo,subagudo, con focalidad neurologica, fiebre, cefalea----si HAY SINTOMAS   en URGENCIAS SE PROCEDE A REALIZAR
  1. Analitica basica
  2. TAC CRANEAL
  3. PUNCION LUMBAR
Si los resultados son POSITIVOS SE TRATA DE UNA DEMENCIA SECUNDARIA-- Y se instaura un TRATAMIENTO ESPECIFICO.
Si los resultados son NEGATIVOS--- CONTINUAR CON EL estudio de la demencia secundaria.
EL DIAGNOSTICO DE CERTEZA  DE UNA DEMENCIA PRIMARIA  CUANDO HAY SOSPECHA CLINICA PERO LOS RESULTADOS ANALITICOS HAN  DADO NEGATIVOS  TENEMOS QUE HACER EL DIAGNOSTICO DE CERTEZA CON
  1. RMN CRANEAL
  2. SPECT
  3. EEG
continuar el tratamiento especifico de las DEMENCIAS PRIMARIAS
Cabe la posibilidad de que la primera bateria analitica haya dado negativa pero tengamos la fuerte sospecha clincia de DEMENCIA SECUNDARIA , se debe realizar una segunda bateria de pruebas analiticas  que si dan positivas se realiza TRATAMIENTO ESPECIFICO.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ETIOLOGICO
se realiza analizando el perfil de sintomas cognitivos,conductuales y motores  y las pruebas complementarias, se sospecha una demencia secundaria en casos con INICIO AGUDO O SUBAGUDO, CURSO RAPIDAMENTE PROGRESIVO, ASI COMO EN PACIENTES JOVENES CON FOCALIDAD NEUROLOGICA Y SE SE ASOCIA FIEBRE,CEFALEA,SINDROME CONSTITUCIONAL O CRISIS EPILEPTICAS.
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TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS

  1. DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS................Este tipo de fármacos no reducen la progresión de la enfermedad; sólo mejoran durante un tiempo y discretamente, algunas variables.   
  • Sintomas cognitivos
INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA
estan indados en estadios leves y moderados  MMSEE 14-24 puntos o GDS 3,4,5
sus efectos secundarios mas frecuentes son sintomas digestivos,cefalea, mareo,confusion,insomnio mas raramente sincope,enfermedad del seno, bloqueo AV,calambres
estan contraindicados de forma absoluta en casos de alergia y de insuficiencia hepatica o renal graves
y relativa si hay antecedentes de ULCUS,ARRITMIAS EPOC,ASMA,EPILEPSIA, Y ALTERACIONES MICCIONALES
interaccionan CON AINES pueden aumentar el riesgo hemorragico y otros farmacos colinergicos  RIESGO DE CRISIS COLINERGICAS
ACTUALMENTE SE UTILIZAN 3 FARMACOS TODOS POR VIA ORAL
  1. DONEPEZILO
dosis inicial 5 mg al dia por un mes  y despues 10 mg al dia
  1. GALANTAMINA
4 mg cada 12 horas durante un mes y despues de mantenimiento 8 mg cada 12 horas.
  1. RIVASTIGMINA
1,5 mg cada 12 horas por dos semanas y luego 3 mg cada 12 horas  por 2 semanas luego 4,5 mg cada 12 horas por 2 semanas  y mantenimiento 6 mg cada 12 horas.
MEMANTINA
es un antagonista no competitivo  de los receptores de N.METIL-D-ASPARTATO  NMDA se emplean en la enfermedad de ALZHEIMER  en estadio moderado-grave y grave MMSE <14 GDS entre 5y 6
efectos secundarios- frecueantes alucinaaciones,confusion,mareo y cefalea
CONTRAINDICADO DE FORMA ABSOLUTA  EN INSUFICIENCIA RENAL GRAVE Y RELATIVA EN EPILEPSIA,CARDIOPATIA ISQUEMICA,ICC,E HTA NO CONTROLADA
Interacciones:
evitar la administracion conjunta de otros antagonistas de NMDA como amantadina,ketamina y dextrometorfano
los efectos de los farmacos dopaminergicos pueden aumentar si se administran conjuntamente memantina mientras que con los barbituricos  y neurolepticos pueden disminuir
TENER PRECAUCION CUANDO SE ASOCIAN A FENITOINA
dosis memantina - primera semana 5 mg cada 24 h, por la mañana, la segunda semana 5 mg cada 12 horas, la 3 semana 10 mg  en desayuno y 5 mg en cena  4 semana  10 mg cada 12 horas en dosis de mantenimiento.

  • Sintomas conductuales
LOS INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA  se utilizan como primera opcion terapeutica cuando existan sintomas conductuales.
DEPRESION
Evitar farmacos con efecto anticolinergico como triciclicos. son de eleccion LOS  ISRS-PAROXETINA, si hay ansiedad asociada, FLUOXETINA si predomina la inhibicion pero pueden usarse otros . si los anteriores no son eficaces  pueden intentarse los inhibidores mixtos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina  VENLAFAXINA
o los antidepresivos heterociclicos como TRAZADONA,MIANSERINA,MIRTAZAPINA.
ANSIEDAD
No conviene utlizar BZD de forma prolongada, si se utilizan  elegir aquellas con vida media corte ejemplo LORAZEPAM otra opcion es utilizar  BUSPIRONA UN ANSIOLITOCO NO BENZODIAZEPINICO.
INSOMNIO
Puede mejorar mediante una correcta higiene del sueño y farmacos como trazadona o mianserina si existe depresion asociada-HIPNOTICOS NO BENZODIAZEPENICOS ejemplo ZOLPIDEM o neurolepticos clasicos por ej el HALOPERIDOL
Los trastornos de conducta durante el sueño REM  responden bien a dosis bajas de CLONAZEPAM 0,5-2 MG VO POR LA NOCHE.
APATIA
Se puede utilizar AMANTADINA sobre todo en la demencia vascular y la frontotemporal  pero no en la demencia por cuerpos de LEWY, FLUOXETINA,E INCLUSO PSICOESTIMULANTES como MODAFINILO, METILFENIDATO.
AGITACION,ALUCINACIONES ,DELIRIO
Neurolepticos clasicos como HALOPERIDOL comenzado con 0,5 mg al dia via oral y continuado con incrementos de 0,5 mg semanales hasta 2--3 mg / dia
los antipsicoticos ATIPICOS SON en ocasiones  mejor tolerados pero podrian aumentar la mortalidad en pacientes de edad avanzada. se emplean  RISPERIDONA 0,5-2 MG AL DIA, OLANZAPINA 5-10 MG AL DIA, QUETIAPINA 150 MG CADA 12 H.  O ZIPRASIDONA 40 MG CADA 12 HORAS.

SI HAY SOSPECHA DE DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY UTILIZAR NEUROLEPTICOS ATIPICOS A DOSIS BAJAS.



   2.-DEMENCIAS SECUNDARIAS-en la demencia vascular el tratamiento especifico consiste en realizar prevencion secundaria con un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.
otras demencias secundarias potencialmente reversibles con tto especifico son  las de origen carencial,las asociadas a tumores y farmacos, las de origen metabolico o infeccioso y la hidrocefalia a presion normal.



La primera opción terapéutica frente a una demencia no es farmacológica ,el pilar básico del tratamiento es la atencion al enfermo y al cuidador principal. Los médicos de familia están en condiciones de prescribir entre otras medidas ejercicios de estimulación física,e intervenciones encaminadas a mejorar la comunicación entre el cuidador y el paciente ,explicar familias como favorecer la Orientacion temporal del paciente ,adaptar el entorno e instaurar medidas de seguridad. El tratamiento farmacológico se suma a estas terapias pero nunca las sustituye NO CURAN I MODIFICAN DE FORMA IMPORTANTE EL CURSO NATURAL DEL PROCESO.sus beneficios están demostrado pero son de una EFICACIA MODESTA.

EXPLORACION DE LAS DEMENCIAS

Exploracion general- Puede ayudar en el diagnostico de algunas demencias secundarias.
EXPLORACION NEUROLOGICA COMPLETA-los hallazgos mas frecuentes son -PARKINSONISMO-bradicinesia,rigidez,temblor,alteraciones de la marcha-
focalidad neurologica,alteracion de los movimientos oculares,sindrome pseudobulbar,reflejos de liberacion frontal y movimientos involuntarios-mioclonias y discinesias sobre todo bucofaciales.
EXPLORACION NEUROPSICOLOGICA-Ayuda al diagnostico sindromico y etiologico ,tambien sirve para el control evolutivo y para controlar la respuesta al tratamiento, existen multiples pruebas de evaluacion
  1. TEST BREVE DE DETECCION SISTEMATICA-
  • MINIMENTAL STATE EXAM MMSE  y mini-examen cognoscitivo MEC-valoran orientacion,memoria inmediata,memoria reciente,lenguaje,calculo,y praxis constructiva,LA MAXIMA PUNTACION ES DE 30. el punto de corte se situa entre 23-24 puntos y en 18 en casos de carencia de escolaridad.
  • TEST DEL RELOJ- consiste en dibujar la esfera de un reloj y despues situar la hora que se indique, valora habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas.
UN MMSE NORMAL NO EXCLUYE DEMENCIA. ---


    2.-TEST ESPECIFICOS-profundizan en las diferentes funciones cognitivas, se utilizan cuando los test de screening son normales, TEST DE BARCELONA,TEST DE STROOP, TEST DE CARTAS DE WISCONSIN,TORRE DE LONDRES Y TORRE DE HANOI
   3.- TEST DE EVALUACION GLOBAL, GLOBAL DEMENTIA STAGING, GDS, CLINICAL DEMENTIA RATING CDR, Y ESCALA DE BLESSED.
  4.-TEST DE EVALUACION DE GRAVEDAD DE LA DEMENCIA
  • MMSE leve 24-20 puntos, moderada 20-14 puntos, moderada grave 14-10 y grave <10
  • ESCALA GDS clasifica la gravedad del 1 al 7  y valora de forma global la capacidad cognitiva  y su repercusion funcional.


CLINICA DE LAS DEMENCIAS

ANAMNESIS- para el diagnostico de las demencias es necesario una detallada historia  clinica es importante la presencia de una persona cercana al paciente que aporte la informacion.
ANTECEDENTES PERSONALES-habitos toxicos,profesion desarrollada en el momento de la entrevista o previamente,alimentacion,factores de riesgo cardiovascular y tiempo de evolucion,enfermedades medicas y quirurgicas conocidas,tratamiento farmacologico completo que realiza insistir si toma farmacos con efecto anticolinergico,o posible TCE reciente.
ANTECEDESNTES FAMILIARES-Buscar antecedentes de deficit cognitivos y conductuales en la familia.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
  • INICIO DE LOS SINTOMAS-subito,subagudo,o de instauracion progresiva, cual fue el primer sintoma que percibieron el paciente o los familiares.
  • CURSO CLINICO-ritmo de progresion fluctuacion de las capacidades cognitivas ,orden en las que se van añadiendo otros sintomas.
  • SINTOMAS COGNITIVOS-problemas de memoria,orientacion,lenguaje en todos sus componentes,calculo,atencion,velocidad del pensamiento.
  • SINTOMAS CONDUCTUALES-cambios de personalidad,alteracion del estado de animo,apatia,episodios de agitacion,delirios, alucinaciones-sobre todo visuales-,cambios de la conducta alimentaria,labilidad emocional.
  • SINTOMAS MOTORES ASOCIADOS-alteracion de la marcha-preguntar por caidas frecuentes, torpeza motora en extremidades superiores,temblor,dificultad para deglutir o para la articulacion del lenguaje,movimientos involuntarios,mioclonias y otros.
  • OTROS-incontinencia urinaria,trastornos del sueño,alteraciones visuales
  • SINTOMAS GENERALES-cefalea,fiebre,sindrome constitucional,, otros diversos a evaluar mediante anamnesis por aparatos.
http://youtu.be/pLTAtdfxPV4
IMPACTO DE LOS SINTOMAS EN LA ACTIVIDAD HABITUAL-determinar la actividad de la persona antes de deterioro. pueden dividirse las actividades en dos grupos.
  • ABVD-actividades de la vida diaria-son aquellas que suponen autocuidados  e independencia de movimientos por parte del paciente, incluyen comer-preguntar si utiliza bien los cubiertos,si existe tendencia a coger la comida con las manos ect, aseo personal-afeitarse,maquillarse ect, vestido -preguntar si elige la ropa , si se viste con un orden apropiado ect  y respecto a la movilidad -investigar si  sale sola a la calle ect.
  • actividades intrumentales-informar de la capacidad de la persona para adaptarse a su entorno, incluyen por ejemplo el uso del telefono,manejo del dinero,realizar tareas domesticas,utilizar medios de transporte ect..

ETIOPATOGENIA y CLASIFICACION DE LAS DEMENCIAS

La mayoria de las demencias degenerativas tienen como mecanismo etiopatogenico comun las alteraciones en el metabolismo de las proteinas que conducen a la muerte neuronal progresiva
CLASIFICACION
  1. DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS
  • Corticales: E DE ALZHEIMER,EA, DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY DCL,DEMENCIA FRONTOTEMPORAL DFT, Y DEGENERACION CORTICOBASAL DCB
  • subcorticales: Paralisis supranuclear progresiva,atrofia multisistemica,enfermedad de HUNTINGTON, enfermedad de PARKINSON-DEMENCIA.
  1. DEMENCIAS SECUNDARIAS
  • demencias vasculares: ISQUEMICA,HEMORRAGICA E HIPOPERFUSION CEREBRAL GLOBAL.
  • demencias asociadas a neoplasias: tumores cerebrales primarios, metastasis,carcinomatosis meningea y sindromes paraneoplasicos-encefalitis limbica-
  • demencias de origen infeccioso :neurosifilis-paralisis general progresiva,meningoencefalitis subaguda-cronica por borrelia burgdorferi o brucella,meningoencefalitis TBC,Infecciones del SNC fungicas y parasitarias,complejo demencia-SIDA,leucoencefalopatia multifocal progresiva virus JC,Encefalitis herpetica,panencefalitis esclerosante subaguda -sarampion-
  • hidrocefalia a presion normal
  • demencias de origen endocrinometabolico: Hipo e hipertiroidismo,hipo e hiperparatiroidismo, hipo e hiperfuncion suprarrenal,hipoglucemia cronica,enfermedad de wilson,degeneracion hepatocerebral adquirida,encefalopatia uremica y hepatica,porfirias
  • demencias de origen carencial:VITAMINA B12,ACIDO FOLICO,NIACINA ,TIAMINA
  • demencias de origen toxico: ALCOHOLICA, POR METALES PESADOS,Y FARMACOS
  • demencias en enfermedades desmielinizantes
  • demencias postraumatica
  • demencia por priones: enfermedad de CREUTZFELDT-JAKOB,E DE GERSTMANN-STRAUSSLER,INSOMNIO FAMILIAR FATAL, Y KURU
  • errores innatos del metabolismo
  • demencias MIXTAS

DEMENCIA-CONCEPTO y PREVENCION

Es una perdida de las capacidades cognitivas en un grado tal que interfieren con la vida habitual del paciente
las enfermedades neurodegenerativas son la causa mas frecuente seguidas de las vasculares, entre ambas originan un 90-95% de los casos.
A parte de estas es de especial relevancia la identificacion de las demencias secundarias a una causa tratable.
http://youtu.be/5OQ7o5bd5XE
el cerebro cuenta con aproximadamente unos 100.000 millones de neuronas  donde NO SE REPRODUCEN , si se produjera tal neurogenesis la conexion neuronal donde se guardan informacion se perdieria.
EL ENVEJECIMIENTO NO  es el mismo ni en grado ni en efectos para todas las personas,y que el funcionamiento del cerebro radica en que existen procesos de estimulo y comunicacion en las neuronas basadas en proteinas neurotransmisoras y receptoras a traves de estimulos electricos y quimicos,
la demencia en el 90% de los casos es debido a lesiones por proteinas toxicas, sabemos que la demencia vascular se inicia por problemas de falta de oxigeno y esta falta de oxigeno desencadena el proceso de alteracion de proteinas toxicas que conducen a la enfermedad de ALZHEIMER,  donde se produce una disminucion de neuronas  y de la sinapsis que provoca atrafia cerebral  con surcos mas pronunciados. Tambien la aparicion de proteinas anormales e inflamacion.
Lo primero que se pierde es la capacidad de aprendizaje, luego la memoria,,y lo ultimo la bipedestacion andar sobre los dos pies porque es lo primero que se aprendio.


Las demencias es un síndrome infra diagnosticado en España se cree hay 600.000 casos de enfermedad de Alzheimer y 200.0000 sin diagnosticar, la mas frecuente es la enfermedad de Alzheimer 56%,seguida de la demencia vascular 20%, y una combinación de ambas 6%. Solo un 1% son reversibles las demás son procesos irreversibles, donde se debe intervenir precozmente es en los factores de riesgo como Hta, diabetes, tabaquismo, colesterol elevado, y obesidad.ademas del control de los factores de riesgo cardiovascular, promoción de hábitos de vida saludables que siga dieta mediterránea, y se mantenga social, mental y físicamente activo. LA SOLEDAD Y LA POBREZA REPRESENTAN MAYOR RIESGO DE DEPENDENCIA DE LAS PERSONAS MAYORES. POR TANTO SON MEDIDAS adecuadas, la lectura, que estén informados de lo que pasa a su alrededor, programar su ocio, y que nunca es tarde para hacer cosas nuevas y aprender.

martes, 24 de abril de 2012

LA ATENCION PRIMARIA ESPAÑOLA EN EL SIGLO XXI

En los ultimos años, la atencion primaria española y sus profesionales estan atravesando un dificil momento.
A la infrafinanciacion del conjunto del sistema sanitario se suma una escasa asignacion de recursos presupuestarios a la atencion primaria.
la falta de inversiones suficientes en recursos humanos y equipamientos junto con cambios significativos en la demografia de la poblacion española-inmigracion,envejecimiento y crecimiento de la dependencia y discapacidad- y una tendencia creciente a la medicalizacion de la vida y al consumo creciente de los servicios asistenciales que esta provocando una profunda desmotivacion -BURN-OUT, cada vez mas extendida entre los profesionales sanitarios que se sienten desesperanzados ante un futuro con pocas posibilidades de cambio y mejora.
es necesario que las reflexiones sobre los problemas de nuestra atencion primaria se traduzcan en propuestas de accion politica y de gestion que sean asumidas por las administraciones responsables pero en ningun caso las medidas propuesta por el actual gobierno del PP.en politicas de recortes , con estas medidas lo unico que conseguiremos es que el estado del bienestar se vaya al carajo.
  1. nuevo sistema de finanziacion
  2. empresarializar la gestion de la atencion primaria publica pero no privatizando los servicios.
  3. una remuneracion digna  de los profesionales sanitarios
  4. mejorar la calidad asistencial y disponer de un tiempo suficiente para la consulta que menos que 10 minutos por paciente.
  5. profundizar en la carrera y desarrollo profesional de los profesionales
  6. la atencion primaria ,sus areas y centros necesitan lideres  potentes no por sus ideas politicas , si no por una gestion de trasparencia.
  7. recuperar la figura del medico personal y su relacion con el trabajo en equipo y con el usuario
  8. reconsiderar las multiples competencias del medico de familia ,pediatras y enfermeria y otros componentes de los actuales equipos
  9. los cuidados que tengan siempre una doble intencion  , el nivel individual y colectivo o comunitario
  10. los centros de salud se deben redimensionar tanto a  nivel cuantitativo-superficies ,estructuras- como cualitativas-funciones-
  11. dar mayor autonomia a cada profesional  en  su agenda de trabajo respetando franjas  para actividades comunes del equipo.
  12. potenciar el papel del medico de familia como gestor de los problemas de salud  y facilitador de la continuidad asistencial en el sistema
  13. es necesario un medico de familia mas polivalente competencialmente , intensificando la formacion posgraduada para ello .sobre todo en pediatria,obstetricia y ginecologia,geriatria,cuidados paliativos y medicina comunitaria.
  14. el ciudadano debe percibir esa mentalidad de cambio en los centros de salud, utilizando adecuadamente sus servicios.


LA REFORMA DE LA ATENCION PRIMARIA EN ESPAÑA

En 1984 se inicio legislativamente la reforma de la asistencia medica ambulatoria en ESPAÑA  con la promulgacion de un real decreto  sobre estructuras basicas de salud , dos años antes de la aprobacion de la LEY GENERAL DE SANIDAD,
El proceso de reforma de la asistencia primaria en España ha introducido una serie de elementos organizativos nuevos entre los que siguiendo lo señalado en el informe de la SUBCOMISION DE ASISTENCIA PRIMARIA DE LA COMISION DE ANALISIS Y EVALUACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD  1991  Resaltamos los siguientes.
  1. medicos de familia  y pediatras a dedicacion completa 40 horas semanales,ademas de guardias
  2. personal de enfermeria titulado por cada 1200-2000 habitantes con dedicacion completa y responsabilidad sobre los cuidados globales de atencion de enfermeria
  3. actividades preventivas y curativas proporcionadas por los mismos proveedores -unificacion de redes-
  4. distribucion de los recursos segun la ordenacion del territorio en zonas de salud- 5000-25000habitantes-
  5. organizacion en equipos de APS  uno por cada zona o area basica de salud, con una ordenacion del trabajo y horario que facilite la interrelacion entre los profesionales
  6. desarrollo de servicicios de apoyo mixtos ( atencion primaria- asistencia especializada) EN EL AREA DE SALUD y para determinadas actividades como -orientacion familiar,salud mental,fisioterapia,trabajo social-
  7. pago por salario o mixto a todos los profesionales con diferentes complementos . Existen diferencias significativas en la cantidad global y los componentes de los sueldos  entre las distintas comunidades autonomas del estado
  8. tarjeta sanitaria individual en sustitucion de la anterior cartilla familiar.




CAMINANDO HACIA LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

La transformacion de un sistema sanitario en la linea de la APS  implica una serie de cambios profundos en sus objetivos y contenidos  y organizacion que no pueden ser introducidos subitamente si no de FORMA GRADUAL, aunque no por ello necesariamente lenta , SIN PRISA PERO SIN PAUSA.
La implantacion de una verdadera APS  no es una cuestion que pueda resolverse unicamente mediante disposiciones legales y administrativas de mayor o menor rango.
Alcanzar un desarrollo adecuado de la APS es un objetivo a medio largo plazo  hacia el que hay que dirigirse introduciendo modificaciones progresivas en los actuales servicios sanitarios  tanto en los de atencion primaria como en los de los hospitales.
los servicios sanitarios son servicios PERSONALES, donde la relacion del paciente con el medico clinico es siempre una relacion PERSONAL donde el paciente llega a desnudarse fisica y psiquicamente donde es necesario un acercamiento a los problemas del paciente desde un punto de vista personal,familiar,laboral y social, frente a este modelo biopsicosocial se ha desarrollado una MEDICINA PERSONALIZADA,basada en los medicamentos y la genetica, donde se produce un dilema en el actual sistema sanitario,lealtad a la institucion donde se trabaja y la lealtad al paciente al que se atiende donde aveces pueden haber intereses diferentes.

ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA APS

la APS debe ser



  • INTEGRAL -considera al ser humano desde una perpectiva biopsicosocial
  • INTEGRADA-interrelaciona los elementos de promocion,prevencion,tratamieto y rehabilitacion y reinsercion social que han de formar parte de las actuaciones desarrolladas- se integra con los restantes estructuras y niveles del sistema sanitario-
  • CONTINUADA Y PERMANENTE-a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ambitos-domicilio,escuela,trabajo ect-y en cualquier circunstancia-consulta en el centro de salud,urgencias,seguimiento hospitalario-
  • ACTIVA- los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros receptores pasivos de las demandas , han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atencion ,resolviendo las necesidades de salud aunque estas no seas expresadas.
  • ACCESIBLE.Los ciudanos no deben tener dificultades importantes para poder tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios
  • BASADA EN EL TRABAJO EN EQUIPO.equipos de salud o de Atencion primaria integrados por profesionales sanitarios y no sanitarios
  • COMUNITARIA Y PARTICIPATIVA-proporciona atencion de los problemas de salud tanto desde la perspectiva individual como colectiva,mediante la utilizacion de las tecnicas propias de la salud publica y medicina comunitaria. la APS  esta basada en la participacion activa de la comunidad en todas las fases del proceso de planificacion,programacion,y puesta en practica de las actuaciones
  • PROGRAMADA Y EVALUABLE. con actuaciones basadas en programas de salud con objetivos , metas,actividades, recursos y mecanismos de control y evaluacion claramente establecidos
  • DOCENTE E INVESTIGADORA. Desarrolla actividades de docencia pre y posgraduada asi coo de formacion continuada  de los profesionales del sistema y de investigacion basica aplicada en las materias propias de su ambito.

viernes, 20 de abril de 2012

EL EQUIPO DE SALUD Y EL CENTRO DE SALUD

EL EQUIPO DE SALUD DE ATENCION PRIMARIA Es la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades de la APS EN EL SENO DE UNA COMUNIDAD DETERMINADA.
EL CENTRO DE SALUD  de atencion primaria es la estructura fisica y funcional en la que se desarrolla una parte importante de la APS, de forma coordinada,integral,continuada,permanente y con base en el trabajo en equipo de los profesionales que actuan en el.


DEFINICION DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD

La conferencia de la OMS -UNICEF de ALMA ATA definió la APS como la asistencia esencial,basada en métodos y tecnologías prácticos,científicamente fundados y socialmente aceptables,puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena coparticipación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportarlo en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminacion.
la atención primaria es parte integrante tanto del SISTEMA NACIONAL DE SALUD del que constituye la función central y el núcleo principal,como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos ,la familia y la comunidad con el SISTEMA NACIONAL DE SALUD, llevando lo mas cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.


EVOLUCION DE LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS PROFESIONALES

elementos fundamentales que caracterizan a la medicina de la segunda mitad del siglo XX son
  1. el desarrollo tecnologico creciente
  2. la subespecializacion
  3. el hospitalocentrismo
la medicina enfocada como ciencia que estudia los mecanismos por los que se producen las enfermedades y su diagnostico y tratamiento ha alcanzado niveles elevados de sofisticacion cientifico-tecnica
existen multiples evidencias cientificas de que el incremento de la complejizacion y de los COSTES de los sistemas sanitarios tradicionales no se ha visto reflejado en paralelo  con el aumento del nivel de salud de la poblacion atendida.
hay que reflexionar sobre tres puntos
  • la eficacia y eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusivamente al diagnostico y tratamiento  de las enfermedades  pueden ser bajas en terminos de mejora de salud colectiva
  • la consecucion y mantenimiento de una determinada situacion de salud no es un problema que hayan de resolverse esclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologias,tambien desempeñan un papel fundamental otros sectores  de la actividad social y economica relacionados con la CALIDAD DE VIDA GENERAL
  • Las medidas de prevencion y sobre todo las de promocion de la salud pueden contribuir de forma efectiva a modificar los HABITOS DE VIDA que estan en la base causal de las enfermedades cronicas de importancia creciente en las sociedades desarrolladas
para que el sistema sanitario responda  de forma precisa a las necesidasdes de salud de la poblacion es importante que esta participe activamente en su planificacion y control,participacion que es consustancial al concepto de ATENCION PRIMARIA DE SALUD -APS-

APS-INTRODUCCION

La salud es un derecho fundamental de la persona que necesita de la colaboracion  y coordinacion de distintos sectores tecnicos y sociales,donde el sistema de salud tiene un papel relevante pero ha de tener otras aportaciones intersectoriales  como educacion,vivienda,comunicacion y agricultura
en campo de la salud es necesario la colaboracion internacional efectiva para el abordaje  de una parte importante de los problemas y para la desaparicion progresiva de las grandes desigualdades existentes en este ambito entre distintos paises.
Es preciso que los gobiernos eleven la prioridad del gasto en salud , lo que en un contexto de recursos limitados y en ocasiones escasos,significa disminuir los que se dedican a otros campos socialmente menos justificables.